张凯医生的科普号

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癫痫是一种严重的神经系统疾病，并且由于其复杂、难治等特点，困扰着我国广大的癫痫患者。据统计，人群中，约0.3%的人患有癫痫，其中三分之二需要服用药物长期控制。但是，仍有约三分之一的患者，经过至少两种一线抗癫痫药物治疗2年后仍不能很好的控制，被称为药物难治性癫痫患者。对于这类人群，就需要考虑外科手段进行治疗。目前常用的术前评估手段主要包括症状学、24小时脑电图，核磁共振，PET-CT等手段，结合脑电分析、影像后处理等前沿的术前评估技术，大部分病人可以找到明确的致痫灶，这时，行切除性手术就可以了。但是，仍有少部分病人，即使通过严格的术前评估仍然无法确定致痫灶，这时，就需要考虑行脑深部电刺激术（DBS）。DBS的疗效怎么样ANT-DBS经过了漫长的临床验证之路，用事实证明了其有效性，DBS用于治疗药物难治性癫痫目前已经正式获得FDA（美国食品和药物管理局）批准。美国FDA的批复是基于SANTE（Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy）临床试验中双盲对照试验和长达七年的随访数据。SANTE是一项多中心随机双盲对照临床研究，用于评价DBS疗法对部分或继发性全面癫痫发作且至少3种抗癫痫药物治疗失败的成年患者的有效性和安全性。在此项试验在美国有17家癫痫中心参加，共纳入110名患者，受试患者均接受了脑起搏器手术的治疗。测试结果喜人随访第7年，受试癫痫患者发作频率平均减少75％7年随访中，20（18%）名受试者至少6个月无癫痫发作，其中8（7%）名受试者2年内无癫痫发作随访第7年，利物浦癫痫严重程度量表和31项生活质量表评分改善明显7年随访中，受试患者行动能力和注意力都有一定程度的改善。经过数年努力，天坛医院癫痫中心完成ANT-DBS手术近50台，疗效显著，平均发作减少率可达将近50%，有数例病人可达到数月不发作。证明了此种手术的有效性。DBS手术是怎么完成的DBS手术简单、创伤小，手术主要分两步进行术前局麻下安装立体定向头架，利用高场强MRI进行头颅扫描，通过计算机确定ANT核团靶点位置，局麻在颅骨上钻两孔，插入电极到靶点位置。靶点位置确定无误后，全麻进行第二步，在锁骨下皮下切开皮肤，将刺激器埋入皮下，并与电极在皮下相连，缝合伤口。整个手术总时间大约3-4小时。DBS术后恢复及参数调节麻烦吗由于DBS手术时间短，术中出血量少，一般来说，术后1天后即可正常下地活动，正常进食，术后3-5天，即可出院。术后仍需按术前的剂量继续服药，为了避免术后的核团微毁损效应影响，一般在术后1月后才选择开机调节参数。术后每位患者手中都会有一个调节器，小的参数变动自己在家即可完成，如果出现DBS效果不理想，或者出现严重的副作用，最好来我院就诊，由医生指导调节刺激器参数。综上，丘脑前核电刺激是一种治疗无法行切除性手术的药物难治性癫痫患者的新型且有效的疗法，效果有保证且副作用小，在临床中正在逐渐广泛应用。但DBS手术的适应症仍然需要充分的术前评估进行筛选来确保手术的有效性和必要性。

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重度肢体缺血（Critical Limb Ischemia, CLI）是一种严重危及边缘动脉的血管疾病，动脉内的堵塞会限制血液流向受影响的四肢，通常是下肢。脚部或脚趾的严重疼痛，及其进一步的并发症包括溃疡和腿、脚上的坏疽。CLI对患者的生活质量具有严重的影响，部分患者甚至只能被截肢或面对死亡。 CLI的年发病率为0.25-0.45‰，肥胖、高血压、糖尿病以及吸烟等是CLI发病的高危因素。目前针对CLI的治疗方案包括内科的药物治疗、血管重建手术或介入治疗，这些干预措施在能够接受这类治疗的患者身上有很好的成功率。但是，另外有部分患者因不能接受血管手术或既往尝试再灌注治疗仍未能缓解疼痛和缺血。脊髓电刺激（Spinal Cord Stimulation, SCS）给临床治疗带来了新方法，给这部分患者带来了新希望。 SCS已经成为当今临床工作里一项重要的镇痛技术，目前在全球每年有5万以上病例进行脊髓电刺激治疗，总有效率达到80%。SCS的主要机制包括逆向抑制纤维来自上行细纤维痛觉达到脊髓后脚和抑制交感神经传出冲动扩张缺血区域的小、微动脉。因此，该疗法不仅止痛，同时还改善下肢供血，降低截肢率，极大地提高患者的生活质量。该手术治疗过程包括：术前进行健康教育，尤其是疼痛相关知识；完善术前检查；评估患者椎管、相应脊髓节段情况。术中采取俯卧位、开放静脉、进行循环呼吸监测、常规消毒铺巾，使用C臂X线透视法确定适合穿刺的椎间隙并且进行标记（一般为8-10腰椎间隙），局部麻醉。从标记的椎间隙进行穿刺，倾斜角度等于或小于45°，应用阻力消失法及术中X线确定穿刺针进入硬膜外腔。导入临时电极，进行术中测试，寻找患者主诉整个疼痛区域出现异常感觉的电极位置，即电刺激的麻木感能基本或完全覆盖患者主诉疼痛范围，测试成功后，固定电极，术后测试3-5天。术后测试疼痛明显缓解（VAS评分下降50%以上），生活质量提高，可考虑永久电极植入，手术流程基本同上。长期大样本临床研究证实88%患者行SCS术后疼痛出现明显改善，另一研究证实75%患者避免截肢。总而言之，SCS手术总体安全有效，有利于缓解CLI导致的下肢疼痛，增加患肢血流量，改善睡眠和生活质量，提高躯体活动度。该术式需要进行严格术前评估，把握手术适应证：Fontaine分期Ⅲ期（患肢出现静息痛）和Ⅳ期（患肢出现静息痛和溃疡）。不能接受开放手术或血管内手术治疗。血管重建手术术后且服用最佳药物治疗仍未能缓解的患者。部分血管痉挛性疾病、肢体冻伤、远端动脉栓塞引起疼痛的患者经评估视情况可接受该治疗。脊髓电刺激手术创伤小，术后恢复快，该技术可使重度肢体缺血患者解除痛苦，减少截肢率，改善生活质量。血管外科汪岩主任门诊信息：周二上午，天坛医院门诊二部二楼，专家门诊周五上午，天坛医院门诊二部二楼，专家门诊功能神经外科张凯主任门诊信息：周二上午，天坛医院门诊一部二楼，专家门诊周三下午，天坛医院门诊一部五楼，特需门诊周四下午，天坛医院门诊一部五楼，特需会诊预约挂号方式：微信关注“京医通”公众号预约，选择“就诊服务”→选择“挂号”→选择“北京天坛医院”→选择汪岩主任或张凯主任的选项即可。

癌性疼痛，顾名思义是肿瘤发生发展以及肿瘤治疗过程中侵及感觉神经系统造成的疼痛，数据表明，80%的晚期肿瘤患者会出现癌痛，其中64-75%会出现严重的疼痛症状，并往往不同程度地影响患者的生活质量，如睡眠、工作、社交及其他日常生活，或者导致精神认知问题，如兴趣降低、淡漠和抑郁等，严重者失去活动能力，加重家庭护理和经济负担。目前我国晚期癌痛的治疗以口服或肌注吗啡为主，但镇痛效果差、副作用多，无法为晚期癌痛患者提供良好镇痛。解决此类问题的最佳途径是在患者癌痛早期给予疼痛治疗。植入性吗啡泵能给这类患者带来较好的治疗效果，同时，吗啡泵也是癌痛治疗的终极手段！植入性吗啡泵技术是经腰椎间隙穿刺，将一特殊导管放置于蛛网膜下腔，然后植入吗啡泵于患者皮肤下，用皮下隧道方式将导管与泵相连接。泵内有储药器可储存吗啡药液，泵的输注系统可将药液经导管持续缓慢匀速地输入蛛网膜下腔的脑脊液中。吗啡泵的优点：1、药量小：由于吗啡直接注入鞘内，与脊髓接触，用药量大大减小，约为口服吗啡量的1/300和静脉用药的1/100。2、调节方便：不论是体内泵还是体外泵，都可以根据患者的耐受情况和疼痛控制情况快速的调节给药速度，达到最佳的治疗效果和耐受性。3、副作用小：由于吗啡集中在蛛网膜下腔内，用药量很小，而且与分布于其他内脏的阿片受体不产生结合，因此可大大减小其副作用。4、创伤小，住院3-5天即可回家，不影响日常生活，体内泵由皮肤保护，可正常洗澡和从事简单的日常活动。体外泵需要与位于体内的导管连接，连接处需要保证严格无菌，所以要定期换药，避免感染。5、对癌症本身的治疗没有影响，吗啡泵属于姑息疗法，只能缓解疼痛。在我国临床事实表明传统晚期癌痛的“三阶梯”治疗方案方案远未能给患者提供满意镇痛，而植入式吗啡泵有效使许多患者远离癌痛折磨，实现“无痛苦”带癌生存，明显增强患者生活勇气和体质，使生活质量明显高于采用传统镇痛镇痛按方法的晚期癌痛患者，无疑是镇痛治疗方案的最佳选择之一。1. Van d B E M , De Rijke J , Kessels A , et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years[J]. Annals of Oncology, 2007, 18(9):1437-1449.2. Mntyselk, P., Kumpusalo, E., Ahonen, R., Kumpusalo, A., Kauhanen, J., & Viinamki, H., et al. (2001). Pain as a reason to visit the doctor: a study in finnish primary health care. Pain, 89(2), 175-180.

对于非手术疗法仍然效果不佳的癫痫患者，需要考虑是否有行癫痫手术的指征。对于评价一个患者是否需要行癫痫手术及采取何种手术方式，都需要通过严格的术前评估来决定。术前评估其实是通过各种检查手段来定位致痫灶的过程，这一过程决定着手术方法的选择和术后的疗效。随着现代科学技术的发展，癫痫源定位的手段越来越多，准确性越来越高。主要方法目前常用的术前评估检查手段包括： 1. 神经电生理学检查；2. 神经影像学检查；3. 其他。神经电生理学检查：（1）头皮脑电图检查：在癫痫的诊断和治疗的过程中，医生都会要癫痫病患者进行脑电图检查，以确定癫痫的类型、发作症状等，癫痫的脑电图检查已经成为诊断癫痫的一件重要武器。脑电图是研究脑生物电活动的专门技术，即在头皮上通过电极将已存在于脑细胞的生物电活动引发出来经放大后记录在纸上，形成一定图形的曲线。它反映了脑在任何即定时刻的功能状态。正常情况下，这些生物电活动非常细小，用一般的仪器很难记录到。目前的EEG机记录到的波形是放大了100万倍后的结果。EEG可用波型、波幅、频率及位相来表示。当脑出现病理性或功能性改变时，EEG就会发生相应变化。因为在癫痫发作时必定有异常放电，而在癫痫发作间期也可记录到异常放电。脑电图是癫痫诊断最有效的辅助诊断工具，如能结合多种激发方法（过度换气，闪光刺激，药物，睡眠等）以及结合特殊电极，至少可在80%患者中发现异常癫痫样波。对于一些没有形态学改变的癫痫灶，CT，MRI可能无异常表现，有时主要靠脑电图来定位。脑电图检查对癫痫诊断、分型、疗效评判有举足轻重的价值，应当明确的是脑电图检查是一种无损伤、无痛苦的检查。为抓到脑细胞的异常放电，为明确诊断，有时可反复多次检查，患者及家人不必有任何顾虑。但一旦确诊后，治疗期间，如无特殊需要，三个月到半年复查一次脑电图即可。一般情况下，患者病情好转，脑电图也会好转，当然个别例外情况也是有的，如发作完全控制，但脑电图仍未能恢复正常。（2）颅内电极：而对于经过非侵入性的术前检查评估后，仍无法确定致痫灶者，侵入性的电生理学监测成为了必要的手段。传统的颅内监测电极为片状或者呈条状，行颅内脑电监测前需要开颅或者在颅骨上钻孔后才可放置，并且只能放置于脑表面，对于深部的病灶定位准确性欠佳。而立体定向脑电（SEEG）技术，可将电极通过立体定向的方式准确地插入目标位置，无论位置位于深部还是脑表面，提高了准确性，并且免去了开颅或者颅骨钻孔带来的创伤。2.神经影像学检查：(1) 结构影像：主要包括结构像扫描如头颅CT和MRI，及核医学检查。头颅CT仅适合于显示有粗大结构改变及钙化灶者，在其他方面则不及 MRI 优越。头颅MRI能够发现皮层结构的细微变化和组织信号强度的变化，为鉴别症状性癫痫病因较敏感、特异的影像学方法。目前MRI在癫痫术前评估方面已经全面取代了头颅CT。目前用于癫痫的MRI序列需要涵盖薄扫的矢状位、冠状位和轴位的扫描，包括3D-T1、T2、FLAIR、DWI像等序列，每个序列在术前评估中都发挥各自的作用，所以对于有些患者来我院所携带的MRI，可能不能满足我们的术前评估要求，需要重新扫描。(2) 核医学检查：虽然目前MRI检查序列已经十分完善，但是由于其只能显示结构的异常，对于脑组织的功能无法进行显示，所以我们在术前评估的时候，通常会建议患者行核医学检查，明确脑的代谢等功能，帮助我们寻找致痫灶。常用的核医学检查包括SPECT及PET-CT检查。SPECT为功能性影像学检查方法之一，是以放射性核素为示踪剂来发现脑部由于血流灌注而引起的局部异常。发作期的 SPECT检查，特别是发作当时或发作刚结束时注射核素，对于癫痫源区的定位有很高的准确性。但是由于捕捉发作期较困难，并且癫痫发作随机性较大，故行发作期的SPECT有一定难度。PET-CT：也为脑功能性定位方法，是通过脑组织对核素摄取量的不同来测定不同部位的葡萄糖代谢率。从而通过不同组织的代谢率高低来判断组织的致痫性。并且不需要捕捉发作期。但是单一通过MRI或者PET来判断致痫灶是不够的。因为MRI虽然可以清楚地显示大脑的结构，但是没法显示脑区的代谢情况。PET-CT正相反。所以目前我们中心通过PET-MRI融合的方式，可以将两者的优点结合起来，对寻找致痫灶提供了强有力的技术支撑。3.其他癫痫源定位方法有磁源成像（MSI），功能磁共振（fMRI），磁共振分光仪（MRS），阿米妥试验（Wada试验），皮层刺激术（mapping）及脑磁图（MEG）等，也可通过不同的原理来确定癫痫灶的位置及判断功能区的位置。根据患者的病情需要来决定是否行这些检查。总体来说，术前评估检查总体分为两大类，一类为寻找致痫灶的检查，如神经电生理学检查、神经影像学检查。另一类是为了确定目标区域功能的检查，如功能磁共振、Wada试验等。术前评估的总体发展趋势逐渐由非创伤性检查替代创伤性检查，并且通过影像后处理、脑电信号分析等先进的技术，可以更加帮助我们提高致痫灶的检出率，为提高癫痫治愈率及改善患者生活质量提供了坚实的技术支持。但是值得一提的是，无论术前检查发展的多么先进，也不能代替癫痫发作的症状学提供的价值。

癫痫外科的手术总体可分为根治性手术和姑息性手术。根治性手术是通过手术切除或毁损致痫灶达到治疗癫痫的目的。当通过术前评估无法明确致痫灶，或者存在多个、弥漫性致痫灶时，无法行根治性手术，只能考虑姑息性手术治疗。姑息性手术通过阻断癫痫放电的传导使患者的发作频率减少，发作程度减轻。但是很难完全控制癫痫发作。具体术式介绍如下：根治性手术：1.病灶切除术：为临床中应用最广泛的癫痫手术术式之一。根据严格的术前评估后确定致痫灶位于某一部位，可以通过单纯的切除此部分脑组织达到治疗癫痫的效果。如果此部分脑组织较大，常通过开颅的方式切除。如果病灶范围较小，也可以通过热凝毁损手术来达到切除手术的效果。2.热凝毁损手术：对于较小的致痫灶，可以利用立体脑电（SEEG）技术结合射频热凝技术（RF-TC）毁损来治疗癫痫，部分患者发作明显改善甚至消失，从而避免了开颅手术，对于结节状灰质异位、下丘脑错构瘤等患者，RF-TC疗效尤著。同样适应于致痫灶位于功能区无法行切除性手术者。3.前颞叶切除术：为临床中应用广泛的癫痫术式之一，适用于致痫灶位于颞叶的患者，引起颞叶癫痫的最常见原因是海马硬化，在所有颞叶癫痫患者中约占80%，其它原因包括围产期脑损伤、皮层发育异常、脑血管畸形、颅内感染、肿瘤以及外伤等。前颞叶切除术切除了病变侧的部分颞叶，包括颞叶内侧结构和新皮层，术后癫痫效果改善明显，术后早期癫痫发作改善率可达90%以上，无发作率可达约80%。4.选择性海马杏仁核切除术：对于致痫灶位于海马或者杏仁核本身，并且此结构外无其他结构受累的病人，可以考虑行选择性海马杏仁核切除术。此术式单纯的切除海马和杏仁核，减少了前颞叶切除术的创伤。但是此种术式要求癫痫中心术前评估的水平较高，因为颞叶内侧癫痫很容易出现其他部位受累，如果术前评估不完全，可能导致行此种手术后仍有海马杏仁核外的癫痫灶，导致手术预后不佳。5.脑叶及多脑叶切除术：对于致痫灶累及整个脑叶或者是多个脑叶时，这时需要扩大手术切除范围，可能会同时切除整个脑叶，或者切除多个脑叶来达到治疗癫痫的作用。其中后四分之一离断术为治疗致痫灶弥漫在后头部的药物难治性癫痫的优良手术方式。离断术通过切断白质纤维而不损伤大脑皮层，从而达到同切除手术同样的手术效果。6.大脑半球切除术：在临床中，有很多患者存在发育性异常、大面积脑梗塞、脑炎或者其他原因导致的病变，可能侵犯一侧大脑半球，这时上述治疗方法往往不够。这时需要考虑手术范围更广的术式——大脑半球切除术。大脑半球切除术是指通过手术的方式切除一侧大脑半球的脑组织，将致痫灶全部切除，从而治疗癫痫的术式。但是传统的解剖性大脑半球切除术往往切除范围较大，术后并发症相对较多，逐渐发展为今天更常用的大脑半球离断术。手术效果相同，并且并发症较解剖性大脑半球切除术小。但是有些患者由于大脑发育异常，脑组织肿胀，无法行离断手术，故传统的解剖性大脑半球切除术仍然应用于临床中。姑息性手术1.胼胝体切开术：胼胝体切开术是一种常用的姑息性手术，考虑实施该类手术的患者必须在影像学及电生理资料上都得不到局灶性癫痫起源的证据，或者为多灶性癫痫或局灶性癫痫灶不能切除的患者。手术相对简单，并且创伤较少，对于“跌倒发作”及失张力发作的癫痫患者疗效确切。2.多处软脑膜下横切术：曾经作为治疗致痫灶累及功能区的顽固性癫痫的主要手段，主要原理为为切断功能区癫痫神经元间的横向联系，使之不能产生同步化放电，从而消除或减轻临床发作。但是目前随着术前评估手段的进步，很多过去认为位于功能区的癫痫也可以通过切除或者热凝毁损来治疗，故此种手术目前的应用范围较过去有所缩小。3.神经调控术：目前临床中应用广泛的神经调控治疗技术主要包括以下三种：（1）脑深部电刺激术（DBS）；（2）迷走神经电刺激术（VNS）；（3）反应性电刺激术（RNS）。都是通过外界电刺激达到治疗癫痫的效果。DBS及RNS需要在颅骨中钻孔，并且将电极放置于靶点位置，并给予电刺激。不同点为DBS采用的持续性脉冲式开环电刺激，而RNS只有在自动探测到有癫痫放电时才会反应性的行电刺激。VNS手术只需要在暴露颈部迷走神经并放置电极刺激迷走神经达到治疗癫痫的效果。目前三种手术对治疗癫痫都有一定效果，但是疗效及适应症有一定差别。但是值得指出的是，神经调控只是一种姑息性治疗，旨在减少或减轻患者的发作，并不是根治术。所以行神经调控术也需要严格的术前评估，术后患者多需来院进行神经调控才可达到最佳的治疗效果。本文系张凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。